Верховній Раді України
01008, м.Київ, вул. Грушевського, 5
Прізвище, ім'я, по батькові заявника.
Місце проживання заявника,
Електронна поштова адреса
(у разі подання електронного звернення),
телефон (необов'язково)
Статус (учасник війни),
особа з інвалідністю внаслідок війни,
пенсіонер тощо)
Заява / клопотання / скарга / пропозиції
Звернення пишеться в довільній формі з викладенням суті порушеного питання, зауваження, пропозиції, заяви чи скарги, прохання чи вимоги.
Дата Підпис (проставляються обов'язково)
*До скарги додаються наявні у громадянина рішення або копії рішень, які приймалися за його зверненням раніше, а також інших документів, необхідних для розгляду скарги.